Reaccions adverses

Si vostè o algú que vostè coneix ha tingut un efecte secundari a un dels nostres medicaments, pot notificar-nos-ho directament a l’omplir el formulari que trobarà a continuació.

La informació que ens proporciona ens pot ajudar en el nostre treball per identificar els efectes secundaris no reconeguts prèviament i, per tant, millorar l’ús segur dels medicaments. Li animem a notificar també els efectes secundaris que apareixen descrits en el prospecte.

Moltes gràcies per la seva col·laboració.
Laboratorios ALDO-UNIÓN S.A.

FORMULARI per a notificar REACCIONS ADVERSES

DATOS DEL PACIENTE*

Sexo:
Edad:
Indíquenos día:
Mes:
Y año de nacimiento:
Grupo de edad:

Peso (Kg):
Altura (cm):
*Por favor, rogamos marque al menos 2 casillas de las anteriores, gracias.

ENFERMEDADES PREVIAS O ACTUALES

Indique enfermedad:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? No
Indique enfermedad nº2:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? No
Indique enfermedad nº3:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? No
Indique enfermedad nº4:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Comentarios:
¿Desea añadir otra enfermedad? No

Por favor, en caso que tenga más enfermedades por añadir utilice este campo de texto para listarlas, añadiendo en cada caso: Nombre de la enfermedad, fecha de inicio y de finalización de la enfermedad y cualquier otro comentario que considere oportuno, gracias.  

DATOS DE LA REACCIÓN ADVERSA (RAM)

RAM:

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? No
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? No
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? No

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? No

RAM nº2 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? No
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? No
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? No

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? No

RAM nº3 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? No
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? No
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? No

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? No

RAM nº4 :

Indíquenos aquí cuál es la RAM que ha experimentado:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Desenlace:
Gravedad:
Si ud. marcó "grave" indíquenos:
Indique país donde ha ocurrido la RAM:
¿Ha informado a su médico de la RAM? No
¿Nos da permiso para contactar con su médico sobre esta RAM? No
En caso afirmativo que nos de su permiso, indíquenos por favor los siguientes datos de contacto:
Nombre:
Apellidos:
Dirección:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Se trata de una RAM relacionada con un error de medicación*? No

*Error de medicación: Es un fallo no intencionado en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Puede estar relacionado con la prescripción, la dispensación y/o la administración.

¿Desea añadir otra nueva RAM? No

Por favor, en caso que tenga más RAM por añadir utilice este campo de texto para listarlas, añadiendo en cada caso la información proporcionada en las anteriores RAM's y cualquier otro comentario que considere oportuno, gracias. 

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Medicamento:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? No

Medicamento nº2:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? No

Medicamento nº3:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? No

Medicamento nº4:

Indique nombre del medicamento:
Fecha de inicio:
Fecha de fin:
Papel del medicamento*:

*Concomitante: Medicamento que se utilizó al mismo tiempo que el medicamento sospechoso pero que piensa que no está relacionado con la RAM.

Indicación:
Dosis (posología):
Lote:
Forma farmacéutica:
Vía de administración:
Acción tomada con el medicamento:
¿Desea añadir otro medicamento? No

Por favor, en caso que tenga más medicamentos por añadir utilice este campo de texto para listarlos, añadiendo en cada caso: Nombre del medicamento, fecha de inicio y de finalización, indique si es sospechoso o concomitante, la indicación, el lote, la dosis, la forma farmacéutica, la vía de administración y la acción tomada con el medicamento, gracias. 

DATOS DEL NOTIFICADOR

Nombre*:
Apellidos*:
Organización/Departamento*:
Dirección (Calle, Plaza, Avenida,...):
Número:
Ciudad:
Código Postal:
Provincia:
País:
Teléfono de contacto:
E-mail de contacto:
¿Sabe si ha notificado su médico o farmacéutico la RAM a las autoridades? No
Si necesitamos más información para entender el caso, ¿nos da permiso para contactar con usted directamente? No
¿Está usted notificando información adicional sobre un caso que ya había notificado antes? No
*Para rellenar sólo si es usted un profesional sanitario.
La información que nos proporciona será gestionada de acuerdo a nuestra Política de Protección de datos personales.
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